보험 이의 제기는 '의학적으로 필요한 것'의 의미에 달려있다.

Martine G. Brousse 저

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보험 부인의 영역에서 "의학적 필요성의 결여"로 발행 된 것보다 실망한 사람은 거의 없습니다. 의사가 치료 또는 처방을 정한 경우 의학적으로 반드시 필요합니다.

그것은 달려있다. "의학적으로 필요한 것"은 다른 의미를 지닙니다. 귀하의 케이스에 적용되는 것을 이해하면 항소 옵션이 결정됩니다.

1. 표준 의학 실습

"의학적으로 필요한 것"에 대한 가장 일반적인 정의는 "상태의 발병을 예방하고, 질병이나 상태의 영향을 줄이거 나 개선 시키거나, 개인이 최대 기능적 기능을 얻거나 유지하도록 돕는 것이 합리적으로 기대되는 서비스 / 절차 / 치료입니다."

보험의 관점에서, 그 결과를 달성하는 가장 경제적, 최소 침습적, 가장 효율적인 방법이 선호되는 선택입니다.

처방전이 브랜드 이름이지만 처방전없이 살 수있는 처방약이나 일반적인 처방약을 사용할 수 있다고 가정 해 보겠습니다. 대부분의 경우 비싼 의약품에 대한 의학적 필요성은 타당하지 않습니다.

외과 적 또는 침습적 개입이 권고 될 때, 의학적 필요성은 다른 약제학, 보수적 또는 비 침습적 치료법이 제시되지 않음을 의미합니다.

2. 귀하의 보험 증권

귀하의 보험 웹 사이트 방문은 계몽적일 수 있습니다. 동일한 절차 또는 마약의 보상 범위는 보험 회사마다 다를 수 있습니다. 값 비싼 놀라움을 피하기 위해 귀하의 정책에 따라 서비스 또는 처방이 보장되는지 항상 확인하는 것이 좋습니다.

제약은 저렴하거나 덜 급진적 인 대안이나 "선택형"으로 간주되는 절차에서 종종 발견됩니다. 보험자가 환자의 생명이나 복지가 즉각적인 위험에 처해 있지 않거나 더 많은 것을 통해 상태를 관리 할 수 ​​있다고 주장 할 수있는 경우 보수적 인 접근법을 사용하는 경우,보다 과감한 조치를 취하기위한 의학적 필요성은 종종 거부됩니다.

예를 들어, 무릎 보충을하십시오. 의사는 즉각적인 보충 수술을 권장 할 수 있지만 상황이 더 심각 해지거나 개선없이 일정 기간 동안 계속 될 때까지 귀하의 보험 회사는 물리 치료 및 약리 통증 관리를 요구할 수 있습니다.

3. 식품의 약국

약물이나 치료법이 식품 의약품 안전청 (FDA)의 승인을받지 않았거나 특정 진단을 위해 지시되지 않은 경우 ("오프 라벨"이라고도 함) 의학적으로는 필요하지 않습니다.

약물에 대한 가장 중요한 기준은 NCCN Drugs and Biologics Compendium의 "의약품 성경 (bible of medications)"목록입니다. 외부 라벨 사용이 게시되어있는 경우 보험에 가입 할 수 있습니다. 비록 비 라벨 사용이 FDA 승인을받지는 않았지만, 목록에 수록된 목록은 그것이 의료계 내에서 용인 된 용도로 사용되었음을 나타냅니다.

4. 의사

전문적인 경험을 바탕으로 귀하의 담당 의사는 표준 프로토콜을 우회하여 처방전없이 구입할 수있는 버전보다 더 강력한 처방을 처방 할 수 있습니다. 그는 의학 및 기타 기준에 따라 더 빠르고 더 과감한 해결책을 찾기 위해 장기적인 접근법을 무시할 수도 있습니다.

5. 환경 설정

청구서 관리자로서 편의 및 개인적 선호가 특정 처방이나 치료를 요청할 근거가되는 경우를 보았습니다.

규범이 덜 비싸고 짧지 만 쇠약 해지는 치료법이 합리적 일 때보다 완만하지만 더 긴 유형의 화학 요법을 선택하는 젊은 여성은 정당화 될 수 있지만, 마케팅 광고, 친구 및 가족 구성원의 조언 또는 무분별한 인터넷 연구에 기반한 요청은 그렇지 않습니다.

의료 제공자는 특정 약을 처방하거나 테스트 또는 스캔을 명령하여 환자를 기쁘게 (그리고 계속) 유혹 할 수 있습니다. 환자의 확인되지 않은 진술에 의거하여 진정한 진술을하지 않을 경우 심각한 개입을 권고 할 수 있습니다.

건전하고 적절한 의료 기록에 의해 지원되지 않는 경우, 그러한 경우 의학적 필요성을 증명하는 것이 어려울 것입니다.

관점에 따라, 의학적 필요성은 많은 형태를 취합니다. 일반적으로 기존 프로토콜을 따릅니다. 귀하의 보험이 부정을 발표 할 때, 게시 된 정책, FDA 지침 또는 표준 의료 관행을 포함한 특정 사유에 근거하여 보험을 부과합니다. 다른 유효한 설명에는 의료 기록의 부족, 충분하지 않은 정당성 또는 승인 누락이 포함됩니다.

보험 회사가 귀하의 특정 사건에서 비정상적인 서비스의 필요성을 뒷받침하는 증거를받을 때까지 의사 결정의 변경이 손실 된 원인 일 수 있습니다.