의학적 필요성 : 성공적인 항소 제기

Martine Brousse 저

우리 사이트의 Martine에 대해 더 자세히 알아보십시오.

이전 기사에서 언급했듯이 "의학적 필요성"은 누가 주장했는지에 따라 다양한 의미를 지닙니다.

궁극적으로 서비스가 의학적으로 필요한지 여부에 대한 최종 결정은 귀하의 보험, 지침, 건강 정책 조건 및 귀하의 주장을 뒷받침하는 문서에 달려 있습니다.

승리하기 어려운 사람들을 정복하는 데 도움이되는 몇 가지 요령이 있습니다.

1. 표준 의료 관행 항소

일반적으로, 귀하 (귀하의 담당 의사)는 정상적이고 잘 정립 된 치료 기준이 준수되었음을 입증해야합니다. 간단히 말해서, 당신은보다 부드럽고 저렴하며 통상적 인 치료 과정을 처방 받았고, 효과가 없습니다.

귀하의 처방전이 브랜드이며, 처방전없이 구입할 수있는 대안이 있다고 가정 해 봅시다. 구매할 때 더 높은 또는 전체 비용 분담액을 지불해야합니다. OTC 또는 제네릭 버전이 일정 기간 동안 시도 되어도 개선되지 않았거나, 상태가 악화되거나, 심각한 부작용이 발생하거나 반박 된 경우 의학적 필요성이 정당화 될 수 있습니다.

외과 적 또는 침습적 개입이 권장 될 때, 의학적 필요성을 입증하는 것은 이전의 보수적 인, 약제 학적 또는 비 침습적 치료법이 시도되었고 더 이상 효과가 없었던 기록을 필요로합니다.

2. 보험 가이드 라인 호소

이 호소는 이기기가 더 어려울 것이지만 모든 희망은 사라지지 않습니다. 계약 조건이 적용되기 때문에 기동 할 공간이 부족합니다.

보수적 인 방법을 사용하고 건강에 돌이킬 수없는 손상을 초래할 수있는 지점에 효과가 없으면 의학적 필요성이 입증 될 것입니다. 처방 된 치료가 실시되지 않은 경우 귀하의 일상 생활, 전문적인 활동 및 / 또는 정신적 또는 감정적 인 상태에 대한 부정적 영향에 대한 자세한 설명을 제시해야합니다.

오래된 상해로 인해 심한 허리 통증을 경험했다고 해봅시다. 귀하의 건강 상태가 급박하거나 위험하지 않기 때문에 귀하의 정책은 수술을 포함하지 않을 것입니다. 그것은 통증 관리 양식, 물리 치료 및 가책과 같은 용품을 다룰 것입니다.

잠재적 인 위험 (고통 알약 중독), 삶의 질 감소 (이동성 상실), 직장 불능 (앉아 있거나 운전할 수 없음) 또는 새로운 관련 질병 (우울증)의 발병은 성공할 수 있습니다. 의료 기록은 처방 된 접근법을 정당화하는 명확하고 특이하고 심각한 상황을 보여줄 필요가있다.

3. FDA 근거한 호소

우리는 이제 귀하의 의사의 협력이 필수 불가결 한 세계로 들어서고 있습니다.

귀하의 치료가 "상표가 없다"(FDA의 승인을받지 않은) 것으로 또는 부적절한 진단을 받았다면 부적절한 의료 기술 문서가 제시되지 않으면 항소에서 이길 수 없습니다. 미국의 많은 전문 출처는 의사 만 사용할 수 있으며 다른 곳에서 도움이 될만한 정보를 찾는다면 연구 및 언어 기술을 테스트 할 수 있습니다.

처방 된 치료법이 해외에서 검증되고 효과적인 오프 라벨 사용이 있거나 미국 약물 검사 (적어도 II 단계)에서 또는 동료 심사 연구의 일환으로 고려 될 수 있습니다. 의사의 결정을 뒷받침하는 문학이 의학 저널에 게재되고 평판이 좋은 출처에서 찾을 수 있거나 약물 NCCN 기준 ("약의 성경")에 등재되어있는 경우 보험에서이를 커버 할 수 있습니다.

의사는 정당성을 확보하고 세부 사항, 기사 및 연구 논문을 넘겨 줄 준비가되어 있어야합니다. 사실에 의해 뒷받침되는 그의 추론은 확립 된 표준 지침에서 벗어나기 때문에 의료 기록에 광범위하게 상세하게 설명되어야합니다. 그렇지 않다면 자신에게 다음과 같이 질문하십시오. 치료가 처방 된 의학적 근거는 무엇입니까?

이러한 유형의 호소는 증거의 복잡한 특성과 자원에 대한 제한된 접근으로 인해 환자가 거의 수행하지 않습니다.

결론적으로

다른 의사의 기록, 영향력, 자세한 과거 치료 및 결과는 차트에 정리되어 있어야합니다. 지불을위한 Medicare 규칙은 "의료 기록에 없다면 발생하지 않았습니다."다른 모든 보험 제공자는 이러한 추론을 따릅니다. 의학계의 일원이 그것을 지적하지 않는 한, 또는 당신이 서면 증거를 가지고 있지 않다면, 그것을 주장하는 것은 거의 의미하지 않는다. 약국의 역사 인쇄본처럼 혜택에 대한 오래된 설명이 도움이 될 것입니다. 사무실에있는 누군가의 편지 나 의사가 서명하지 않은 편지는 아무런 가치가 없습니다.

기억하십시오: 항의를 제기 할 때 두 가지가 필요합니다. 권리 주장을 왜 재 처리해야하는지, 아니면 거부해야 하는지를 정확하게 명시해야하며, 관련성이 높고 합법적 인 문서를 얻을 수있는만큼 자신의 주장을 입증해야합니다.